海西州人民政府信息公开申请表
| 申请人信息 | 公 民 | 姓名 | | 工作单位 | | ||
| 证件名称 | | 证件号码 | | ||||
| 联系电话 | | 邮政编码 | | ||||
| 联系地址 | | 传 真 | | ||||
| 电子信箱 | | ||||||
| 法 人 或 其 它 组 织 | 名称 | | 组织机构代码 | | |||
| 法人代表 | | 联系人姓名 | | ||||
| 联系人电话 | | 联系人电话 | | ||||
| 联系地址 | | 邮编 | | ||||
| 电子邮箱 | | 传真 | | ||||
| 申请时间 | 年 月 日 | ||||||
| 所需信息情况 | 所需信息的名称 | | |||||
| 所需信息的内容描述 | | ||||||
| 所需信息的用途 | | ||||||
| 所需信息的指定提供方式（可选） □ 纸 面 □ 电子邮件 □ 光 盘 □ 磁 盘 | 获取信息的方式（可选） □ 邮 寄 □ 快 递 □ 电子邮件 □ 传 真 □ 自行领取 | ||||||
